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肠内肠外营养的应用原则

2004-09-02 作者:yakor 来源:段文利 字体:默认 16 18 20 推荐给好友

医生普遍存在重肠外营养、轻肠内营养的倾向,不能针对不同病种和病人身体条件选择恰当制剂。

所以,应该在全体医生特别是基层综合医院的医生中,深化和强化肠内肠外营养概念和技术。

北京协和医院在1974年引进美国肠内营养制剂(Vivonex),用于肠瘘及手术后患者的治疗。

南京军区总医院黎介寿院士的述评指出,“在临床营养支持的方式上,首先要选择肠内营养,在无法应用肠内营养的情况下,再考虑应用肠外营养或联合应用肠外与肠内营养”。

这一应用原则得到了同道推崇。

从技术上讲,30年里我国肠内营养制剂得到充分开发,出现了适合于各种特殊病种和人群的剂型。

肠内营养管道的材料更加舒适,胃肠造瘘技术也开始从有创走向微创等等。

但协和医院肠外肠内营养中心一项调查显示:综合性医院的胃肠外科病人营养不良的发生率约为30%~40%,另有20%的病人存在继发营养不良的隐患。

而这一比率在ICU病人中高达70%~80%。

此外,在内科、儿科、神经科和妇产科等不能正常进食的病人中,也有不同程度的营养不良。

该中心首席专家蒋朱明教授认为,这与国内医生整体上对肠内营养认识不足有关。

现代概念的营养支持包括胃肠内营养(EN)和胃肠外营养(PN)。

美国肠外肠内营养学会对EN的定义是指:经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要,包括口服、鼻饲和造瘘三种方式。

腹部大中型手术后患者一般都需要禁食一周左右,以往主要采取静脉输入营养液,称为“肠外营养”。

研究证实,长期禁食或肠外营养支持,会使胃肠道处于无负荷的“休眠状态”,缺乏食物刺激会使胃肠动力、消化酶及消化道激素分泌受到抑制,可造成肠绒毛萎缩、肠黏膜变薄,黏膜更新和修复能力下降,从而发生肠道细菌移位,可能导致并发症增加,因此协和医院成立了“静脉治疗会诊小组”来规范肠外营养的应用。

由于肠外、肠内、天然食物三种营养摄取方式是可逆的,有经验的临床营养师进行个体营养匹配,通过早期肠内营养来降低医疗费用,近年来经规范会诊,已将原来70%的肠外营养比率降到40%~50%。

从全国看,临床上一遇到病人术前术后营养不良,许多医生仍热衷于使用高热量的肠外营养,而不能早期使用肠内营养,这首先是病人的选择,因为其大多为自费,不属报销范畴。

其次是有些医生怕麻烦,因为肠内营养制剂需要在医生指导下使用,特别是出现腹胀等症状时,病人主诉多,医生需做详细解释工作。

对此,王秀荣副教授对病人及医生有两个忠告:要帮病人算“大账”,不要算“小账”。

虽然肠外营养划在报销范畴之内,但总归有20~30%的费用要病人自付,而属于廉价产品的肠内营养即使全额自付也超不过肠外营养的费用,这笔账还远没有包括肠外营养可能出现的并发症。

对医生来讲,在病人胃肠功能有所恢复,比如有排气或肠鸣音时,就应早期使用肠内营养,以免在过度使用肠外营养时遭“医保”的拒付,这些病历里有实实在在的记录。

肠内营养制剂分类与个体化治疗原则在2000年版的《国家基本药物目录》中,已将肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类:一类是氨基酸型和短肽型(要素型)制剂;另一类是整蛋白型(非要素型)制剂。

每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。

肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。

北京地区的肠内营养专家、基本药物办公室、药典委员会和国家食品药物监督管理局药品评价中心四方面专家一致认为,“将肠内营养制剂分为上述三大类是合适的”。

以疾病特异型的肠内营养制剂为例,目前已有糖尿病型和肿瘤病型肠内营养乳剂,有适用于其他各种专科疾病的制剂如免疫加强型、肺疾病型,烧伤型肠内营养乳剂,还有适用于儿童遗传代谢性疾病的多种特异型肠内营养制剂等。

“医生要选择恰当的肠内营养制剂和给予途径,也就是所谓的个体化治疗原则”,王秀荣、于康大夫说,“例如,为糖尿病人选择肠内营养制剂时要注意避免选择通用制剂可能导致的血糖波动等等”。

强调口服,但重视管饲技术的发展。

肠内营养的给予方法有口服、鼻饲、胃造瘘和空肠造瘘等几种方式,但管饲会面临管道的日常护理,管道的梗阻、污染,病人的不适等等,所以首推口服方式,特别强调在社区和家庭的天然饮食摄入不足的营养不良病人中推荐使用口服营养制剂,这在国外已成为发展趋势。

鼻饲管是经鼻腔插管,末端置于胃、十二指肠和部分空肠,是一种简便易行的方式,但有时会遇到病人心理抵制,个别患者鼻饲时还会产生胃潴留,引起反流、误吸,导致吸入性肺炎。

这时要使管道通过幽门或使用肠外营养。

在病人无法口服和鼻饲管不耐受的情况下,临床医生可以选择为病人做胃造瘘和空肠造瘘。

以前这都属于有创操作,只有外科医生才能做。

但随着内窥镜技术的发展,内科消化医生可以在胃镜引导下插胃管,放射科医生也可通过透视下进行微创胃造瘘术,但必须在患者没有腹水的情况下进行。

再如管道材料经历了几次换代,最早是12毫米、14毫米的橡胶管,后来用PVC管取代,现在最常用的是聚胺酯类和硅胶类管,硅胶类相对价格便宜。

王秀荣副教授说,“需要支持治疗时间长的应选择聚胺酯类,经济条件较差,则可选择硅胶管,此管柔软舒适,但由于管腔内壁不光滑,易堵塞导管,而加强护理、定期冲洗可以避免堵塞发生”。

目前,卫生部委托“北京协和医院肠外肠内营养中心”来主持全国“肠内营养技术的推广应用”项目。

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